Orzeczenie: Uchwała Sądu Najwyższego z 13 maja 2015 r. pierwszym krokiem do akceptacji pełnomocnika medycznego w Polsce.
13 maja 2015 r. Sąd Najwyższy podjął bardzo ważną dla stosunków pacjent-lekarz uchwałę. Stwierdził bowiem, że przedstawiciel ustawowy małoletniego może udzielić pełnomocnictwa do złożenia oświadczenia o wyrażeniu zgody na ryzykowny zabieg medyczny w znaczeniu art. 34 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz dr Małgorzaty Szeroczyńskiej.
Kanwą do tego rozstrzygnięcia była konieczność udzielenia małoletniej pacjentce świadczeń zdrowotnych w postaci badań laboratoryjnych i gastroskopii w znieczuleniu ogólnym. Zgodę na ten zabieg wyraził pełnomocnik ojca dziewczynki, będącego jej jedynym przedstawicielem ustawowym. Pełnomocnik legitymował się pełnomocnictwem ojca do reprezentowania go przed wszystkimi instytucjami, szpitalami, urzędami i organami administracji oraz sądami, w tym przed Sądem Najwyższym, we wszystkich sprawach związanych z jego władzą rodzicielską w stosunku do małoletniej córki, jak również do składania w tym zakresie w imieniu mocodawcy wszystkich oświadczeń woli i zgód.
Szpital, gdzie miał być wykonany zabieg, nie przyjął takiej zgody i zwrócił się o wydanie zezwolenia na to świadczenie medyczne do sądu. Sąd takie zezwolenie wydał, uznając, iż osobisty charakter czynności związanych z wykonywaniem władzy rodzicielskiej, sprawowanej przez rodziców na zasadzie wyłączności, wyklucza udzielenia pełnomocnictwa do wykonywania tych uprawnień, zarówno w formie pełnomocnictwa ogólnego, jak i pełnomocnictwa do wyrażenia zgody na konkretny zabieg. Sąd odwoławczy, rozpatrując apelację uczestnika, podjął w tym przedmiocie wątpliwości, które przedstawił Sądowi Najwyższemu do rozstrzygnięcia jako zagadnienie prawne.
Z jednej strony bowiem sąd odwoławczy uznał trafność argumentów sądu rejonowego co do osobistego charakteru czynności wykonywanych w ramach władzy rodzicielskiej, jednak z drugiej – podniósł ogólną zasadę prawa cywilnego, zgodnie z którą każdą czynność można wykonać przez przedstawiciela, czyli także przez pełnomocnika, o ile przepisy nie zabraniają tego wprost. Przepisy kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, ani ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty takiego zakazu nie zawierają. Ponadto, jak wskazał sąd odwoławczy, umożliwienie wyrażania zgody na zbieg medyczny dziecka przez pełnomocnika, w sytuacji, gdy rodzice przejściowo nie są w stanie wykonywać władzy rodzicielskiej, jest zgodne z dobrem dziecka.
Sąd Najwyższy w przedmiotowym orzeczeniu sformułował kilka istotnych tez. Przede wszystkim jednoznacznie stanął na stanowisku, że wyrażenie zgody na zabieg medyczny (w przedmiotowej sprawie – zgody kwalifikowanej, bo pisemnej, na zabieg ryzykowny) jest klasyfikowane jako oświadczenie woli. Rozwiał tym samym wątpliwości praktyczne wynikające z poglądów części doktryny, która uznawała wyrażenie takiej zgody nie za oświadczenie woli, ale za akt świadomości podobny do oświadczenia woli1).
Po drugie, równie jednoznacznie stwierdził, że brak wskazania w art. 34 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty pełnomocnika jako osoby, która może udzielić zgody na zabieg medyczny, nie oznacza zakazu udzielenia pełnomocnictwa w tym zakresie. Odniósł się tym samym do wskazywanej już przez sąd odwoławczy ogólnej zasady prawa cywilnego, że zakaz wykonywania czynności przez pełnomocnika musi być wprost wyrażony w przepisach, jak ma to przykładowo miejsce przy sporządzaniu testamentu (art. 944 § 2 k.c., który to przepis Sąd Najwyższy przytoczył). Zgodnie ze stwierdzeniem Sądu Najwyższego: „zasadą jest dokonywanie czynności przez przedstawiciela, a więc nie ma potrzeby umieszczania w każdej regulacji dotyczącej czynności prawnej przepisu wprost stanowiącego, że dana czynność może być dokonana przez pełnomocnika. Wyjątek od tej zasady musi mieć albo podstawę ustawową albo musi wynikać z właściwości czynności prawnej – w tym wypadku musiałaby mieć charakter czynności osobistej z punktu widzenia osoby, której dotyczy zgoda. Wyłączenie dotyczyłoby wówczas każdego przedstawiciela, tak ustawowego, jak i pełnomocnika”.
Tym samym Sąd Najwyższy odniósł się negatywnie do poglądów części doktryny, według której ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty enumeratywnie wymienia podmioty uprawnione do podejmowania zgody zastępczej (czyli przedstawiciela ustawowego i sądu opiekuńczego, ale już nie pełnomocnika), co stanowi negatywną przesłankę do przekazania pełnomocnikowi kom¬pe¬tencji w tym zakresie 2).
Przyjęcie tych dwóch bazowych założeń musiało Sąd Najwyższy doprowadzić do wniosku, że dopuszczalne – na bazie ogólnych przepisów o pełnomocnictwie – jest udzielenie przez przedstawiciela ustawowego małoletniego pełnomocnictwa do wyrażenia zgody na zabieg medyczny dziecka pozostającego pod tą władzą. Co więcej, według Sądu Najwyższego pełnomocnictwo do wyrażenia zgody na świadczenie medyczne może mieć charakter zarówno pełnomocnictwa do poszczególnej czynności, jak i pełnomocnictwa rodzajowego w przypadku leczenia periodycznego, wymagającego powtarzalnych zabiegów lub diagnostyki, z tym że ich charakter musi być ściśle określony.
Interesujące jest, że dochodząc do powyższej konkluzji Sąd Najwyższy w przedmiotowej sprawie odmówił legalności zgody wyrażonej na zabieg przez pełnomocnika, gdyż jednoznacznie uznał, że niedopuszczalne jest przekazanie władzy rodzicielskiej pełnomocnikowi w całości na podstawie pełnomocnictwa ogólnego – a takie zawarto w niniejszym stanie faktycznym. Interpretując bowiem art. 96 k.c. Sąd Najwyższy stwierdził, że nie można udzielić pełnomocnictwa o takim samym zakresie, jak przedstawicielstwo ustawowe. Ponadto wskazał, że zgodnie z art. 98 k.c., pełnomocnictwo ogólne obejmuje umocowanie do czynności zwykłego zarządu, zaś większość czynności stanowiących sprawowanie pieczy nad dzieckiem, w tym udzielenie zgody na dokonanie ryzykowanego zabiegu medycznego, należy do czynności przekraczających taki zarząd. Sąd Najwyższy podniósł również, iż przeniesienie na osobę trzecią władzy rodzicielskiej pozostaje w wyłącznej kognicji sądu opiekuńczego. Wskazał wyraźnie, iż przepisy kodeksu rodzinnego i opiekuńczego mają charakter ius cogens i nie mogą być zmienione ani w drodze umowy pomiędzy rodzicem a osobą trzecią, ani w drodze jednostronnej czynności prawnej.
Pomimo tego Sąd Najwyższy dopuścił przeniesienie na osobę trzecią części władzy rodzicielskiej, w tym do wyrażania zgody na ryzykowny zabieg medyczny, pod warunkiem zachowania formy pełnomocnictwa rodzajowego albo do poszczególnej czynności. Podparł się tutaj przede wszystkim Konwencją o Prawach Dziecka oraz działaniem dla dobra dziecka, jako podstawową dyrektywą postępowania wobec dziecka (art. 3 Konwencji), nadrzędną wobec przepisów ustawowych. Sąd Najwyższy asekurował się przy tym stwierdzeniem, że pełnomocnictwo o takim zakresie nie ogranicza władzy rodzicielskiej, gdyż rodzice zachowują kontrolę nad czynnościami pełnomocnika, a lekarza powinien w pierwszej kolejności porozumieć się z nimi i dopiero w razie braku kontaktu uzyskać zgodę pełnomocnika. Co więcej, w przypadku wyrażenia przez pełnomocnika sprzeciwu na leczenie dziecka, lekarz – według Sądu Najwyższego – może zwrócić się do sądu opiekuńczego o zezwolenie na wykonanie tego zabiegu, analogicznie jak mógłby to zrobić przy sprzeciwie wyrażonym przez rodziców będących przedstawicielami ustawowymi małego pacjenta.
Przedmiotowa uchwała ma jednak dużo szersze znaczenie dla praktyki wyrażania zgody na leczenie, niż umożliwienie udzielania w tym zakresie pełnomocnictwa rodzajowego rodzicom. Najważniejszą konkluzją tego wyroku, że dopuszczenie na zasadach ogólnych pełnomocnictwa w sprawach medycznych. Jeśli bowiem Sąd Najwyższy uznał za legalne takie pełnomocnictwo do decydowania o sprawach zdrowia osoby trzeciej (i to dziecka), to nie ulega wątpliwości, że legalne i wiążące jest również udzielenie takiego pełnomocnictwa do decydowania w sprawach własnego zdrowia, to jest osoby pełnoletniej o pełnej zdolności do czynności prawnych. Podstawą tego wniosku jest wprost stwierdzenie Sąd Najwyższego, iż „skoro jednak zgodę na zabieg może wyrazić przedstawiciel ustawowy, to czynność nie ma charakteru osobistego”. Jeśli zgoda na zabieg medyczny nie ma charakteru osobistego oraz stanowi oświadczenie woli – co też przecież również wyraził w tym orzeczeniu Sąd Najwyższy – i nie ma żadnego zakazu ustawowego udzielenia pełnomocnictwa w zakresie decydowania o zgodzie albo sprzeciwie na leczenie, to każdy z nas może ustanowić pełnomocnika medycznego, który w takich sytuacjach będzie podejmował w jego imieniu decyzję.
Czemu jest to istotne i potrzebne?
Mogłoby się na pierwszy rzut oka wydawać, że pełnomocnik medyczny dla osoby dorosłej o pełnej zdolności do czynności prawnych jest zbędny, ponieważ zawsze osoba ta jest obecna, gdy podejmowane są decyzje dotyczące jej leczenia. To prawda. Jednakże bardzo często sama jej obecność nie wystarcza, gdyż w znaczącej liczbie przypadków jej stan zdrowotny uniemożliwia jej podjęcie świadomej decyzji o zgodzie albo sprzeciwie na proponowanej leczenie – ma wyłączoną świadomość, albo przynajmniej jest znacznie ograniczona w zdolności do racjonalnego myślenia z powodu bólu lub innych chorobowych zaburzeń zdolności poznawczych, czy ze względu na działanie leków. Zgodnie z ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w takich przypadkach wszelkie (nawet nieryzykowne) świadczenia medyczne (pomijając sytuacja nagłe, gdy zwłoka niosłaby za sobą niebezpieczeństwo dla życia pacjenta) mogą być wykonane dopiero po uzyskaniu zezwolenia sądu. Prowadzi to do absurdu, gdyż zgody wymaga każda pojedyncza czynność medyczna, a są pacjenci, najczęściej hospitalizowaniu na oddziałach intensywnej terapii, którzy do wyrażanie takiej zgody są długotrwale niezdolni, a należy wobec nich wykonywać nawet ponad sto świadczeń dziennie. W praktyce taka regulacja jest więc totalnie niefunkcjonalna. Gdyby lekarze dosłownie trzymali się litery prawa, sądy zostałyby przeciążone zawiadomieniami o konieczności wykonania kolejnego świadczenia medycznego wobec niezdolnych do wyrażenia świadomej zgody pacjentów. Zresztą pewnie dlatego przepisy te są prawie w ogóle niestosowane (pomijając przypadki dzieci i dorosłych Świadków Jehowy, ale w odniesieniu do tych ostatnich tylko w zakresie przetoczenia krwi), o czym świadczą badania wskazujące, iż w rzeczywistości lekarze z reguły proszą o zgodę na leczenie członków rodziny takiego pacjenta, choć jest to całkowicie nieuprawnione i pozbawione znaczenia prawnego 3).
Przyjęcie, iż za pacjenta dorosłego zgodę albo sprzeciw na leczenie w sposób wiążący dla lekarzy może wyrażać ustanowiony przez niego w tym celu pełnomocnik rodzajowy, rozwiązałoby dużo codziennych dylematów lekarzy i pacjentów oraz zagwarantowałoby bezpieczeństwo tych pierwszych i poszanowanie autonomii tych drugich. Nie ukrywajmy bowiem, że w przypadku wyrażania zezwolenia na zabieg medyczny przez sąd, mamy do czynienia tylko z zapewnieniem bezpieczeństwa lekarzowi, sądy bowiem w zasadzie zawsze zgadzają się na proponowany zabieg, a nigdy – mając też na uwadze szybkość wydawanych zezwoleń – nie znają preferencji pacjenta. W przeciwieństwie do sądu, pełnomocnik jest osobą wybraną przez pacjenta, a więc taką, która go zna i do której ma on zaufanie, że postąpi zgodnie z jego wolą i w imię jego subiektywnie pojętego (to jest zgodnego z oceną pacjenta) dobra. Do tej pory większość lekarzy i doktryny prawniczej stała na stanowisku o niedopuszczalności działania takiego pełnomocnika na podstawie ogólnych przepisów prawa cywilnego o pełnomocnictwie, bez wprowadzenia wyraźnej regulacji w tym przedmiocie 4). Niniejsze orzeczenie Sądu Najwyższego obala podstawowe obiekcje przeciwko dopuszczeniu takiego pełnomocnictwa rodzajowego, a tym samym daje jednoznaczne zielone światło dla wszystkich pacjentów, którzy takiego pełnomocnika chcą ustanowić, i wszystkich lekarzy, którzy będą chcieli uszanować zdanie pełnomocnika.
Oczywiście, nie stanowi to panaceum dla wszystkich wątpiących i wszelkich przeciwników. Ze względu na tych ostatnich wciąż wskazane jest ustawowe wprowadzenie instytucji pełnomocnika medycznego wprost do prawa polskiego, na wzór wielu państw 5). W tym kontekście żal, iż właśnie rozwiązana została Komisja Kodyfikacyjna Prawa Cywilnego, przygotowująca od paru lat nowelizację kodeksu cywilnego, którą wprowadzone miało zostać pełnomocnictwo opiekuńcze, zawierające w swoich ramach również aspekt pełnomocnictwa medycznego na wypadek utraty przez mocodawcę zdolności faktycznej do wyrażania zgody albo sprzeciwu na proponowane leczenie . Pozostaje tylko mieć nadzieję, że ten wysiłek nie zostanie zmarnowany przez nowy rząd i że będą kontynuowane prace w tym kierunku. A na razie można się tylko cieszyć, że Sąd Najwyższy dał wszystkim lekarzom i wszystkim pacjentom narzędzie do stosowania w praktyce w postaci tej uchwały, wskazując sposób udzielenia takiego pełnomocnictwa i jego treść, by było ono wiążące bez konieczności występowania o zezwolenie na świadczenie medyczne do sądu.
dr Małgorzata Szeroczyńska
Prokurator Rejonowy Warszawa-Mokotów
w Warszawie
1) J. Duda, Karnoprawne aspekty zastępczej zgody na zabieg leczniczy, http://www.prawoimedycyna.pl/? str=artykul&id=191#_edn20, konsultacja 29.12.2009; B. Janiszewska, Uwagi o charakterze prawnym odmowy zgody na interwencję medyczną, Prawo i Medycyna, 2007, nr 4,, s. 25; M. Safjan, Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny, Oficyna Naukowa, Warszawa 1998, s. 67-68.
2) R. Citowicz, Spory wokół „testamentu życia”, Państwo i Prawo, 2007, nr 1, s. 43.
3) Por.: R. Grzejszczak, M. Szeroczyńska, Praktyka wyrażania zgody zastępczej za pacjentów faktycznie niekompetentnych. Raport z badań, Człowiek-Niepełnosprawność-Społeczeństwo, 2012, nr 4, s. 87-108.
4) R. Citowicz, op. cit., s. 41.
5) M. Szeroczyńska, Eutanazja i wspomagane samobójstwo na świecie, Universitas, Kraków, 2004, s. 299n; A. Simon, Historical Review of Advance Directives, w: P. Lack, N. Biller-Andorno, S. Brauer (red.), Advance Directives, Springer Science+Business Media, Dordrecht; 2015, s. 3-16; P. Ni, J. Zhou, Z. Wang et al., Advance directive and end-of-life care preferences among nursing home residents in Wuhan, China: a cross-sectional study, J Am Med Dir Assoc, 2014, nr 10, s. 751-756; A. Shaulov, M. Frankel, A. Rubinow et al., Preparedness for End of Life-a Survey of Jerusalem District Nursing Homes, J Am Geriatr Soc, 2015, nr 10, s. 2114-2119; J. Makino, S. Fujitani, B. Twohig et al., End-of-life considerations in the ICU in Japan: ethical and legal perspectives, J Intensive Care, 2014, nr 1, s. 9; B. Kong, H. An, H. Kim et al., Experience of Advance Directives in a Hospice Center, J Korean Med Sci, 2015, nr 2, s. 151–154; D. McQuoid-Mason, Advance directives and the National Health Act, South African Medical Journal, 2006, nr 12, s. 1236-1237; R. Horn, Advance directives in English and French law: different concepts, different values, different societies, Health Care Anal, 2014, nr 1, s. 59-72; U. Wiesing, R. Jox, H. Hessler et al., A new law on advance directives in Germany, J Med Ethics, 2010, nr 12, s. 779-783; A. Pereira, Living will and health care proxy--the Portuguese legal situation, Med Law, 2013, nr 4, s. 497-502.
6) M. Szeroczyńska, Mozolna droga ku likwidacji ubezwłasnowolnienia, w: D. Pudzianowska (red.), Prawa osób z niepełnosprawnościa intelektualna lub psychiczną w świetle międzynarodowych instrumentów ochrony praw człowieka, Lex, Warszawa, 2014, s. 180 i n.
